Николай Брико: не извлечем сегодня уроки - следующая пандемия будет разрушительнее

Академик РАН рассказал о распространении и связях различных инфекционных и не только заболеваний

Москва. 28 января. INTERFAX.RU - В последнее время самым распространенным словом на всех языках является пандемия или коронавирус. Политики, журналисты, люди всех профессий и даже пенсионеры рассуждают об этой болезни, ее причинах. Но есть наука эпидемиология, задача которой - изучение причин возникновения, распространение и связей различных заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы. Об этом беседовал наш специальный корреспондент Вячеслав Терехов с академиком РАН, директором института общественного здоровья имени Эрисмана, заведующим кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Сеченовского университета Николаем Брико.

Все имеет свою причину

- Понятно, что в природе каждое явление имеет свою причину и между ними прослеживается связь. Какова связь между всеми формами коронавируса и другими инфекционными заболеваниями?

- В настоящее время вопросы сочетанной инфицированности (болезни, вызванно двумя или более возбудителями - ИФ) интересуют специалистов разного профиля. Такого рода инфекции довольно часто сопровождаются процессом антагонистических отношений нескольких микроорганизмов с самим организмом, в котором они находятся. При этом необходимо учитывать и взаимодействие между самими возбудителями инфекций.

К сожалению, пока еще далеко неясно взаимоотношение возбудителей разных болезней как между собой, так и одновременно и с макроорганизмом, и конечно же влияние на проявления эпидемического процесса, т.е. с процессом распространения заразных болезней в человеческом обществе.

Применительно к новой коронавирусной инфекции сегодня есть данные о том, что сочетанное (смешанное – ИФ) инфицирование вирусом SarsCov2 и вирусом гриппа или пневмококком существенно утяжеляет течение болезни.

В этом одна из форм связей коронавирусной инфекции с другими инфекционными болезнями. Вот почему чрезвычайно важна вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, особенно для лиц пожилого возраста и лиц с хроническими заболеваниями. Накопленные сегодня данные свидетельствуют о том, что среди людей, которые ввели вакцину, показатели летальности и степени тяжести заболевания были существенно ниже невакцинированной части населения.

Сегодня больше информации получено при изучении сочетания соматического заболевания и заболевания инфекционной природы. К сожалению, число таких больных увеличивается с каждым годом. В свою очередь, такое сочетание различных заболеваний существенно изменяет всю картину основного заболевания и осложняет диагностику сопутствующих болезней. Конечно, все это ведет к увеличению сроков лечения, достигающих в отдельных случаях нескольких месяцев. Не говоря уже о том, что врачам приходится назначать несколько лекарств разной направленности действия.

Вместе с тем, в настоящее время сочетанные инфекционные болезни с соматической патологией отсутствуют как в классификации заболеваний, так и в системе государственной регистрации и учета, вследствие чего существенно затрудняется и объективная оценка комплексной коморбидной патологии (коморбидность - сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний одновременно) в целом.

В СССР за 44 дня победили оспу

- Есть ли примеры, когда эпидемиологи смогли предотвратить серьезные болезни на территории ещё СССР и среди определенных групп населения?

- Таких примеров можно привести много. Еще в советское время, благодаря государственной поддержке в проведении масштабных профилактических и противоэпидемических мероприятий, удалось практически ликвидировать натуральную оспу, холеру, дифтерию, полиомиелит, существенно снизить и контролировать заболеваемость корью, вирусным гепатитом В и А, краснухой, эпидемическим паротитом и другими широко распространенными ранее инфекциями. Во многом это достигнуто благодаря широкомасштабной плановой массовой вакцинации населения и осуществления государственных общесанитарных мер и программ по улучшению санитарно-гигиенических условий проживания населения (канализация, водоснабжение, предупредительный и текущий санитарный надзор).

Одним из ярких примеров эффективности мер по недопущению широкого распространения инфекции являются действия медицинской и санитарно-эпидемиологической службы при заносе натуральной оспы в Москву. Ликвидация вспышки оспы в Москве в 1959-1960 году — беспрецедентная операция по оперативной локализации особо опасной инфекции, завезённой в СССР одним человеком. В результате - удалось предотвратить эпидемию в стране и её распространение за пределы СССР, а также провести массовую вакцинацию москвичей и жителей Подмосковья. В течение трёх дней в распоряжение Московской городской санитарно-эпидемиологической станции было доставлено самолётами 10 млн доз противооспенной вакцины из Томского, Ташкентского институтов вакцин и сывороток и Краснодарской краевой санэпидстанции. Для вакцинации были мобилизованы 26 963 медработника, был открыт 3391 прививочный пункт и организованы 8522 прививочные бригады для работы в организациях и ЖЭКах. К 25 января 1960 года были вакцинированы 5 559 670 москвичей и более 4 000 000 жителей Подмосковья. Это стало беспрецедентной в мире акцией по вакцинированию населения как по масштабам, так и по срокам. С момента заноса инфекции в Москву до устранения вспышки прошло 44 дня, причём с начала организованной борьбы со вспышкой инфекции до её полной остановки — только 19 дней. По итогам вспышки заболели оспой 45 человек, из которых скончались трое.

Прошло 40 лет с момента ликвидации этой страшной болезни. 8 мая 1980 г. ВОЗ провозгласила ликвидацию оспы в глобальном масштабе. Это удалось сделать благодаря массовой вакцинации против натуральной оспы. Инициатором программы были отечественные ученые, а именно академик В.М.Жданов. Огромный вклад в ликвидацию оспы внесли российские специалисты. Много сделано и в обеспечении вакциной при осуществлении глобальной программы вакцинации.

Прогнозы развития болезней возможны

- Можно ли определить закономерности эпидемического процесса, закономерности определенных видов заболевания и на основе этого создать вариант "дорожной карты" развития различных видов болезней в отдельных регионах страны или в стране в целом? Это помогло бы заранее подготовится к встрече с ними.

- Можно, и в этом направлении проводится большая совместная работа практических и научных учреждений Роспотребнадзора и Министерства здравоохранения. В стране реализуется система эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями, включая и особо-опасные, карантинные инфекции. Задачей эпидемиологического надзора является постоянная оперативная оценка эпидемической ситуации в целом и по отдельным болезням. Проводится анализ заболеваемости по территориям и среди различных социально-возрастных групп населения.

Именно на основе полученных в процессе эпидемиологического надзора данных разрабатывается комплекс адекватных профилактических и противоэпидемических мероприятий, осуществляется их оценка и составляется прогноз развития ситуации. Специалисты Роспотребнадзора разрабатывают и в постоянном режиме обновляют соответствующие нормативные документы (санитарно-эпидемиологические правила, методические указания и рекомендации), которые утверждаются главным государственным санитарным врачом страны.

Меры противодействия биологическому терроризму

В отношении особо-опасных и карантинных инфекций многие функции по надзору и профилактике их заноса и распространения возложены на противочумную службу страны. Она же участвует и в практической реализации общегосударственных мероприятий по противодействию биологическому терроризму. В РФ также создан Национальный интеграционный центр мониторинга биологических угроз (НИЦ МБУ). Объединение в единой информационно-аналитической системе государства сведений о биологической обстановке позволит в обозримом будущем решить следующие основные задачи обеспечения биологической безопасности:

- оперативное выявление и идентификация биологических угроз, в том числе с применением автоматизированных систем генетического и микробиологического контроля;
- комплексный анализ угроз биологической безопасности Российской Федерации, а также ситуационное моделирование и прогнозирование развития этих угроз;
- формирование единого информационного пространства в биологической сфере, а также ведение информационных баз данных в интересах федеральных органов государственной власти и органов власти субъектов Российской Федерации, отвечающих за биологическую безопасность.

Вся собранная и проанализированная обобщенная информация в виде отчетов передается руководству страны и в заинтересованные федеральные учреждения, предприятия и организации, доводится до сведения населения и поступает в международные организации На их основе разрабатываются проекты федеральных программ и решений органов законодательной и исполнительной власти по вопросам обеспечения санитарно-эпидемического благополучия населения страны и составляются прогнозы развития эпидемической ситуации в стране.

Нынешняя пандемия не будет последней

- Если оставить в стороне коронавирус, какие прогнозы, исходя из закономерности событий (хотя прогнозы дело неблагодарное), можно сделать касательно возможностей новых вспышек инфекционных заболеваний в стране или отдельных регионах?

- К сожалению, пандемия COVID-19, по всей видимости, не будет последней. И это не удивительно, так как инфекционные болезни являются вечным спутником человечества. На протяжении всей истории они наносили неисчислимые беды, являясь регулятором численности населения. Ежегодно регистрируется 1-2 новые болезни или их возбудители. Большая часть из них – это результат перемещения возбудителя от животного к человеку, смены им экологической ниши. Пандемия COVID-19 подчеркнула тесную связь между здоровьем людей, животных и существованием самой планеты.

В условиях глобализации во всем мире, где международные поездки и торговля могут служить потенциальными причинами вспышек известных и новых инфекционных заболеваний, требуется объединение специалистов разных профессий. В их число входят не только эпидемиологи, но и компьютерные специалисты, врачи, ветеринары и работники общественного здравоохранения. Только общими усилиями можно разработать более совершенные системы эпиднадзора. Речь идет об использовании современных информационных автоматизированных технологий для получения данных, экспертиза которых будет, способствовать раннему мониторингу, раннему предупреждению и раннему реагированию на инфекционные болезни еще до формирования международной угрозы.

В международную практику сегодня введен алгоритм интегральной оценки принципиально нового объекта глобального надзора и контроля – чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, имеющих международное значение. В содержание данного понятия включены: пересмотренная номенклатура инфекционных болезней, прежде всего новых, требующих неотложного уведомления ВОЗ, а также другие угрозы здоровью населения, в том числе санитарно-гигиенического порядка. Глобальный эпиднадзор, наряду с ответными мерами, способствует быстрому сдерживанию распространения болезней в международном масштабе. Глобальная сеть предупреждения о вспышках болезней и ответных действиях, сформированная в рамках ВОЗ в 2000 г., разрабатывает согласованные стандарты для международных ответных действий на вспышки, тем самым способствует укреплению глобальной безопасности здоровью во всем мире.

Какова профилактика инфекционных болезней у нас?

- Какие противоэпидемические мероприятия проводятся у нас в стране с целью предупреждения заболеваемости инфекционными болезнями?

- С целью профилактики инфекционных болезней в стране проводится широкий комплекс санитарно-гигиенических и медицинских мероприятий, направленный на все три звена эпидемического процесса – источник инфекции, пути передачи и восприимчивость коллектива. Организационная структура системы противоэпидемической защиты населения включает медицинские и немедицинские силы и средства.

Важную роль в обеспечении противоэпидемического режима играют работники коммунальной сферы. Они, совместно с государственными органами и при активном участии населения проводят комплекс различных мероприятий, связанных с чистотой населенных пунктов, питанием, водоснабжением. Что касается самих медицинских учреждений, то они проводят многочисленные противоэпидемические мероприятий. Работники лечебной сети (поликлиник, амбулаторий, сельских врачебных участков, фельдшерских пунктов и детских учреждений) обеспечивают раннее выявление эпидемического очага на обслуживаемом ими участке. Без выявления инфекционного заболевания информация об эпидемическом очаге не доступна работникам санитарно-эпидемиологической службы, поскольку ее деятельность включает диагностическую (эпидемиологическая диагностика), организационную, методическую и контрольную функции.

Утвержденный 30 декабря 2020 г. президентом страны Федеральный закон №492-ФЗ "О биологической безопасности в Российской Федерации" устанавливает основы государственного регулирования в области обеспечения биологической безопасности в Российской Федерации и определяет комплекс мер, направленных на защиту населения и охрану окружающей среды от воздействия опасных биологических факторов, на предотвращение биологических угроз (опасностей), создание и развитие системы мониторинга биологических рисков.

Совсем недавно (4 января 2021 года) президент РФ Владимир Путин утвердил порядок действий органов власти по предупреждению угрозы возникновения ЧС в случае появления на территории страны опасных инфекционных заболеваний. Согласно этому указу правительство страны в трехмесячный срок должно разработать и утвердить единый алгоритм межведомственного и межрегионального взаимодействия по предупреждению возникновения чрезвычайных ситуаций, связанных с появлением на территории страны опасных инфекционных заболеваний.

Три уровня риска

В соответствии с утвержденным порядком, Роспотребнадзор в случае возникновения угрозы санитарно-эпидемиологическому благополучию населения устанавливает один из трех возможных уровней риска: первый - при выявлении таких заболеваний на территории иностранных государств с угрозой распространения, второй - при выявлении единичных случаев и локальных очагов в РФ, третий - при распространении инфекции на территории одного или нескольких субъектов РФ.

При каждом таком уровне определяется и соответствующий порядок действия различных ведомств. Кроме того, при правительстве формируется Координационный совет по предупреждению угрозы ЧС, который в случае необходимости может сформировать свой оперативный штаб. Он разрабатывает и утверждает план мероприятий по предупреждению распространения опасных заболеваний, готовит предложения о введении ограничительных мер (в том числе карантина). Одной из его важнейших задач - проведение информационной кампании по профилактике заболеваний.

Возможно создать единую вакцину против всех инфекций?

- Возможна ли жизнь без инфекционных заболеваний, т.е. изобретение вакцины против всех известных инфекций?

- Инфекционные болезни, к сожалению, никуда не ушли. Сами микроорганизмы появились гораздо раньше, чем человек. Они по сей день остаются по-прежнему чрезвычайной угрозой общественному здравоохранению. Массовые инфекционные болезни, особенно склонные к эпидемическому распространению, всегда будут оказывать влияние на человечество, на социальные и экономические условия жизни. Особенно сильно влияние инфекционных болезней проявляется в период военных, техногенных и природных катастроф. Мы же помним из истории, что многие инфекционные болезни вызывали опустошительные эпидемии и оказывали решающее значение на демографию, экономику стран мира, были вершителями судеб наций и регулятором численности населения.

Есть инфекции, которые мы взяли под контроль путем вакцинации. Это единственный и самый надежный способ их контролировать. Уже несколько десятилетий мир не знает разрушительных эпидемий чумы или оспы. В этом году 40 лет как мир живет без оспы. Она ликвидирована в глобальном масштабе.

Грипп по масштабу жертв затмил первую мировую войну

Другое дело — грипп. Его называют "королем вирусов" за его способность быстро меняться. Грипп был известен еще со времен Гиппократа, а с XII по XIX век он вызвал более 130 опустошительных эпидемий. В начале прошлого века случилась "испанка", которая длилась 19 месяцев, прошла три волны. Тогда переболело около 550 млн человек, это почти 30% населения, а умерло по разным данным от 40 до 100 млн человек.

По масштабу жертв пандемия гриппа затмила первую мировую войну, и в результате произошло сокращение роста продолжительности жизни населения во всей человеческой популяции на 10 лет. Уже в XXI веке разразилась пандемия, которую мы все прекрасно помним — так называемый "свиной грипп". Она продлилась 15 месяцев и унесла жизни около 300 тысяч человек в 214 странах. Сейчас ведется большая работа, как за рубежом, так и у нас в стране, над созданием вакцины против всех известных вариантов гриппа. Есть обнадеживающие результаты.

Всего в период с 2011 по 2018 гг. ВОЗ зарегистрировала 1483 эпидемии в 172 странах. Ежегодно регистрируется по 1-2 новых инфекций. Например, только за последние годы мы узнали о новых возбудителях вирусных инфекций, таких как метапневмовирусная, бокавирусная, коронавирусная (ТОРС, МЕРС) и гриппозная, включая "птичий" и "свиной" грипп и другие. С другой стороны, все чаще расшифровывается этиология классических соматических инфекций. Так, доказанную инфекционную этиологию имеют многие злокачественные новообразования (папилломавирус, герпесвирусы, вирусы гепатитов В и С, лимфотропные вирусы LVI, II и др.), миокардиты (кардиотропные энтеровирусы, вирусы Коксаки), язвенная болезнь (H.pylori) и другие заболевания.

Кроме природной угрозы...

27 декабря Генассамблеей ООН объявлен "Всемирным Днём готовности к эпидемиям". Этот день выбран не случайно — именно 27 декабря мир узнал о коронавирусе. Возникшая в 2020 году пандемия не будет последней, поэтому мировому сообществу необходимо укреплять системы охраны здоровья и готовиться к новым чрезвычайным ситуациям. Мир стоит перед реальной угрозой опустошительных региональных или глобальных эпидемий и пандемий, приводящих к гибели людей, экономическому и социальному хаосу. Особую глобальную угрозу в современном мире представляют высокоактивные респираторные патогены. Эти возбудители передаются воздушно-капельным путем: они очень быстро заражают большое количество людей и, учитывая современную транспортную инфраструктуру, быстро распространяются между регионами.

...опасность идет и от научного прогресса!

Помимо повышенного риска пандемий, вызванных природными патогенами, существует фактор научного прогресса (так называемая синтетическая биология). Он (если его можно назвать прогрессом) позволяет создавать или воссоздавать болезнетворные микроорганизмы в лабораториях. В случае, если какая-либо страна, террористическая группа или группа ученых создаст или получит, а затем использует биологическое оружие, имеющее характеристики нового высокоэффективного респираторного патогена, последствия будут такими же тяжелыми, а может быть и еще серьезнее, чем от естественной эпидемии. Причем такой же эффект будет иметь и случайное попадание в окружающую среду микроорганизмов с высоким с эпидемическим потенциалом.

Не извлечем сегодня уроки – следующая пандемия будет разрушительнее!

Пандемия COVID-19 обострила ситуацию и в то же время способствовала развитию противоэпидемической и инфекционной службы, а также высветила, что они не могут финансироваться по остаточному принципу. Государство должно быть готово на национальном уровне к отражению угроз, связанных с инфекционными заболеваниями. К сожалению, в последние годы эпидемиологии инфекционных заболеваний уделялось недостаточное внимание. Но есть шанс, что это изменится.

Поэтому наверняка мы знаем, что если не извлечем уроки из пандемии коронавирусной инфекции, не примем решения, подкрепленные определенными ресурсами, то следующая пандемия, которая несомненно наступит, будет еще разрушительнее.

Изменившаяся социально-экономическая обстановка и ухудшившаяся экологическая ситуация способствовали эволюции эпидемического процесса многих инфекционных болезней. По данным ВОЗ, ежегодно 2 млрд людей болеют инфекционными заболеваниями, из которых 14 млн умирают. Ежедневно в мире более 40 тыс. смертей обусловлены инфекционными болезнями. Инфекции остаются ведущей причиной смертности и первой причиной преждевременной смертности. Около 50% населения планеты проживает в условиях постоянной угрозы эндемических инфекций. Многие болезни, близкие, как казалось, к полной ликвидации (например, малярия, холера, туберкулез), начиная с середины 80-х гг. ХХ в., вновь стали представлять высокую эпидемическую опасность во многих странах мира.

Известно, что микроорганизмы эволюционируют, как и вся живая природа, только более быстрыми темпами и влияют на изменение эффективности защитных механизмов человека, в том числе и на результативность обычно применяемых лекарственных и дезинфекционных препаратов. Из-за устойчивости возбудителей малярии, туберкулеза, менингитов и пневмоний к лекарственным препаратам ежегодно в мире погибают миллионы людей. Широкое бесконтрольное применение антибиотиков вызывает изменение микробного биоценоза человека (изменение способности системы к саморегулированию - ИФ), снижает его сопротивляемость по отношению к микроорганизмам.

Ухудшившаяся экологическая обстановка и большие психоэмоциональные нагрузки привели к значительному увеличению распространенности иммунодефицитов. Следствием этого стали существенное возрастание эпидемического значения условно-патогенных микроорганизмов и увеличение частоты заболеваемости оппортунистическими инфекциями (это инфекции, проявляющие себя в благоприятных условиях – ИФ). Все чаще регистрируют необычные комбинации известных инфекций. В клинических и экспериментальных исследованиях накоплено немало фактов по особенностям течения ассоциативных болезней. В одних случаях такие заболевания протекают тяжелее, а в других — более благоприятно.

Инфекционные болезни не прощают бездеятельности

Инфекционные болезни не прощают бездеятельности или ослабления внимания, они мстят активизацией, ростом заболеваемости и смертности. Примерами служат недавние эпидемии дифтерии и полиомиелита, лихорадки Эбола в Западной Африке, справиться с которыми стало возможно благодаря огромному напряжению сил и средств, восстановлению утраченного коллективного иммунитета и организации строгого эпидемиологического контроля.

На протяжении 215-летней истории современной вакцинопрофилактики убедительно показано, что массовая иммунизация дает положительный эффект даже в условиях неблагоприятной социально-экономической ситуации. Не только прекращение, но даже сокращение охвата контингентов, подлежащих вакцинации, плановой иммунизацией ведет к эпидемическому возврату болезней, управляемых средствами вакцинопрофилактики.

По мнению экспертов ВОЗ, на сегодняшний день существуют все предпосылки (теоретические, организационные, экономические и технологические) для прекращения циркуляции вирусов полиомиелита и кори, что и заложено в качестве долгосрочной цели вакцинопрофилактики первых десятилетий ХХI в. Решение этой задачи позволит отменить вакцинацию против инфекций, вызываемых указанными возбудителями. ХХI век, по определению ВОЗ, назван веком борьбы и ликвидации некоторых инфекционных заболеваний. Есть все основания, что в 1-й половине ХХI века исчезнут такие болезни, как корь, полиомиелит, столбняк новорожденных, врожденная краснуха.