Сплит-трансплантация печени помогает спасти в два раза больше жизней

В настоящее время трансплантология активно развивается, и больные, считавшиеся ранее неизлечимыми – если возникла необратимая или полная утрата функции того или иного органа – имеют возможность эффективного лечения.

В настоящее время трансплантология активно развивается, и больные, считавшиеся ранее неизлечимыми – если возникла необратимая или полная утрата функции того или иного органа – имеют возможность эффективного лечения.

Потребность в трансплантации органов превышает объемы проводимых пересадок

За последнее десятилетие в России значительно расширилась география центров трансплантации – с 19 до 32 субъектов РФ, это повысило доступность трансплантологической помощи еще для 32,1 миллионов россиян. Количество центров трансплантации органов возросло с 32 до 62.

При этом потребность в трансплантации органов в России, как и во всем мире, превышает объемы проводимых пересадок. В 2018 году число пациентов в листах ожидания трансплантации органов в РФ превысило девять тысяч и продолжает расти. Это связано, в первую очередь, с дефицитом донорских органов, который происходит из-за отсутствия или недостаточной организации медицинской деятельности в этом направлении в регионах. Особенно большой дефицит донорских органов отмечается в педиатрической практике.

Директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава РФ Сергей Готье отмечает: «Хотя инструкция, в которой прописано установление диагноза смерти и у детей, действует почти три года, за это время ни разу не было случая констатации смерти мозга ребенка и предложения по использованию его в качестве потенциального донора органов. Детская трансплантация в России развита хорошо, но она выполняется за счет взрослого родственного и посмертного донорства».  

Решение при дефиците донорских органов

Одним из решений этой проблемы является сплит-трансплантация печени – это разделение трупной печени на две части. Печень делится на анатомические фрагменты двумя основными способами: на левый латеральный сектор и расширенную правую долю либо на две анатомические доли – правую и левую. Первый вариант предполагает трансплантации печени ребенку весом до 15-18 кг и взрослому пациенту; при втором варианте разделения, технически более сложном, возможна трансплантация двум антропометрически «небольшим» взрослым либо двум подросткам.

Разделение печени на две части осуществляется либо “in situ” –  в организме донора при сохраненном кровообращении, либо уже после изъятия “ex situ” отмытой консервирующим раствором печени на препаровочном столике. Критерии отбора органа при таких трансплантациях довольно строгие, но они постепенно расширяются. 

Впервые сплит-трансплантацию в 1988 году в Ганновере выполнил немецкий хирург Рудольф Пихлмаер (R.Pichlmaуr). Используя один орган, он выполнил трансплантацию двухлетнему ребенку с билиарный атрезией и 63-х летней женщине с первичным билиарным циррозом.

Сплит-трансплантация донорской печени взрослому и ребенку первый раз проведена в России в 2007 году трансплантологом Сергеем Готье. С 2016 года эти операции стали рутинными. К 2018 году было сделано 29 сплит-трансплантаций 58 реципиентам.

«Кроме увеличения пула донорских органов сплит-трансплантация – это способ осуществить транплантацию педиатрической категории реципиентов, – объясняет заведующий хирургическим отделением №2 «Трансплантация печени» НМИЦ ТИО им. академика В.И. Шумакова Артем Монахов. – Это небольшая, но очень уязвимая группа больных, которым необходима пересадка. Дело в том, что у большинства маленьких детей, которым нужна трансплантация печени, есть возможность получить фрагмент от прижизненного родственного донора – мамы, папы, тети, дяди и так далее. Операция для родственного донора безопасна, в последнее время появилась технология лапароскопического изъятия органов, которая позволяет значительно ускорить реабилитацию донора».

Но если у ребенка нет возможности родственного донорства, например, семья состоит всего из одного-двух человек, у которых есть противопоказания к операции (например, хронические заболевания, такие как сахарный диабет, пороки сердца и т.п.). Или если ребенок сирота, с чем трансплантологи неоднократно сталкиваются, то сплит-трансплантация фрагмента печени от посмертного донора становится для ребенка единственным шансом на жизнь.

«Эти истории всегда драматичны, они связаны с ожиданием органа, когда каждая неделя, а иногда и день, на вес золота. К счастью, в Москве и Московской области донорская служба развита на достаточном уровне, чтобы большинство этих историй были с хорошим концом», – подчеркивает трансплантолог.

Примеры сплит-трансплантаций

Как отметил Артем Монахов, среди маленьких реципиентов сплит-трансплантатов часто бывают сироты. Поэтому особенное значение имеет последующее усыновление таких детей. Фактически, ребенок получает не просто шанс на жизнь, но и возможность расти и развиваться в нормальных условиях.

В 2014 году в Центре имени Шумакова выполнили очередную сплит-трансплантацию печени тяжелобольному мальчику Аюру из Бурятии. Через некоторое время после выписки у него появились приемные родители. Мама мальчика Наталья оказалась очень деятельным человеком и с большим уважением отнеслась к бурятским корням сына. Недавно она вместе с Аюром ездила в Улан-Удэ, там мальчик – национальный герой: о нем сняли фильм и выпустили книгу, в которой приемная мама рассказала обо всей этой непростой истории. Но еще Наталья активно популяризирует донорство и трансплантацию органов как успешный метод медицинской помощи терминальным больным.

Трансплантолог Сергей Готье и Аюр с приемной мамой Натальей. Фото Амелиной Тамары

Еще один характерный пример сплит-трансплантации был недавно в НМИЦ ТИО им. академика В.И. Шумакова – туда поступила годовалая девочка с диагнозом цирроз печени в исходе атрезии желчевыводящих путей. К тому же это был тот редкий случай, когда осложнением цирроза является так называемый гепатопульмональный синдром, когда из-за болезни печени страдает дыхательная функция легких.

Девочка приехала в Центр в сопровождении бабушки преклонных лет, которая не могла стать для нее донором, так как страдала характерными для ее возраста сахарным диабетом, артериальной гипертензией и так далее. Родители же ребенка лишены родительских прав и не интересовались судьбой малышки. Девочка быстро угасала.

«Так как НМИЦ ТИО является центром федерального значения, время от времени мы получаем органы из регионов: например, если там пока нет развитой программы трансплантации печени, сердца или нет подходящего реципиента. Обычно органы, полученные из дальних регионов, мы не рассматриваем для разделения, так как это подразумевает большой период консервации, который может оказать негативное влияние на результат операции. Но это был особый случай – ждать было нельзя. Мы получили орган и успешно выполнили эту трансплантацию. Вторая часть печени досталась молодой женщине с тяжелым циррозом печени. Обе операции были успешными: женщину выписали через две недели, а ребенка через месяц», – рассказывает Артем Монахов.

Перспективы развития метода

Хирургическая стратегия и основные принципы разделения печени на две части известны во всем мире и стандартизированы. Дальнейшее развитие, по мнению эксперта, связано с разумным расширением донорских критериев, а также с технологиями нормотермической перфузии трансплантата, которая помогает сохранить органы для последующей трансплантации. «Так, например, уже опубликовано несколько клинических наблюдений, когда печень посмертного донора подключают к перфузионному устройству, которое, фактически, имитирует естественное кровоснабжение печени оксигенированной кровью, и разделение печени проводят в условиях так называемой машинной перфузии, что значительно улучшает функции донорского органа», – резюмирует трансплантолог Артем Монахов.

Амелина Тамара